Hiểu đúng về thông tuyến tỉnh trong khám chữa bệnh

Theo Luật Bảo hiểm y tế, từ ngày 1/1/2021 tới, người có thẻ bảo hiểm y tế (BHYT) khi khám chữa bệnh nội trú (tức là điều trị nội trú) tại các cơ sở khám chữa bệnh tuyến tỉnh sẽ được quỹ BHYT chi trả trong phạm vi quyền lợi của người tham gia BHYT.

Việc này được hiểu như là khám chữa bệnh đúng tuyến. Khám chữa bệnh ngoại trú không được quỹ BHYT chi trả.

Để hiểu rõ về quy định này, phóng viên đã có cuộc trao đổi với ông Lê Văn Phúc, Trưởng Ban thực hiện chính sách BHXH Việt Nam.

Xin ông giải thích cụ thể hơn về nội dung quy định thông tuyến tỉnh khi đi khám chữa bệnh theo Luật Bảo hiểm y tế, sẽ được thực hiện từ ngày 1-1-2021 tới?

Ông Lê Văn Phúc: Hiện nay, trường hợp được coi là khám điều trị đúng tuyến ở các cơ sở y tế tuyến tỉnh là những người có thẻ BHYT phải đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại cơ sở y tế tuyến tỉnh đó, hoặc trường hợp có giấy chuyển tuyến từ bệnh viện tuyến huyện lên bệnh viện tuyến tỉnh. Tuy nhiên, từ ngày 1/1/2021, tất cả những trường hợp này khi đến khám chữa bệnh tại các cơ sở tuyến tỉnh trong trường hợp cần thiết phải điều trị nhập viện (tức là điều trị nội trú) thì mới được coi là đúng tuyến, tức là được quỹ BHYT chi trả theo phạm vi quyền lợi được hưởng.

Quy định này nhằm tăng quyền lợi của người bệnh, tạo điều kiện thuận lợi cho người tham gia thẻ BHYT khi đi khám chữa bệnh trong trường hợp điều trị nội trú mà không bị giới hạn bởi tuyến, nơi sinh sống, không phải xin giấy chuyển tuyến. Mặt khác, với quy định này, các cơ sở khám chữa bệnh tuyến tỉnh cũng phải tự nâng cao chất lượng khám chữa bệnh và đầu tư trang thiết bị để giữ chân người bệnh.

Khi thông tuyến thì không bệnh viện nào muốn bệnh nhân phải rời bỏ mình để sang bệnh viện khác, vì vậy các bệnh viện tuyến tỉnh cũng sẽ phải tăng cường về chất lượng chuyên môn, trang thiết bị…để thu hút người bệnh. Cũng như trước đây, khi chúng ta thực hiện khám chữa bệnh nội trú thông tuyến huyện (từ năm 2016 đến nay) đã có sự thay đổi nhiều về chất lượng của các bệnh viện tuyến huyện, họ chú trọng hơn nhiều về nâng cao chuyên môn.

Thưa ông, tại quy định thông tuyến tỉnh chỉ áp dụng khi khám chữa bệnh đối với các trường hợp khám điều trị nội trú, còn với các trường khám điều trị ngoại  trú thì như thế nào?

Hiện nay, có cách hiểu khi thông tuyến tỉnh có nghĩa là đi khám chữa bệnh kể cả ngoại trú và nội trú tại tất cả bệnh viện tuyến tỉnh trên cả nước đều được quỹ BHYT chi trả. Tuy nhiên, tôi xin khẳng định rằng, tất cả các trường hợp đi khám chữa bệnh để được hưởng thông tuyến là những trường hợp điều trị nội trú, còn điều trị ngoại trú không được quỹ BHYT thanh  toán, tức là sau khi người bệnh khám bệnh, nếu bác sĩ chỉ định trường hợp nào cần phải điều trị nội trú, khi đó người bệnh mới được hưởng quy định về thông tuyến.

Đối với khám chữa bệnh ngoại trú hiện nay, nếu người dân khám vượt tuyến so với nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu thì đều không được quỹ BHYT chi trả.

Tại sao, quy định này chỉ áp dụng thông tuyến đối với các trường hợp khám điều trị nội trú, thưa ông?

Chúng ta đều biết hệ thống y tế của chúng ta bao gồm tuyến xã, tuyến huyện, tuyến tỉnh và Trung ương. Tuyến xã, huyện là khám sức khỏe và chăm sóc sức khỏe ban đầu, còn tuyến tỉnh khám chữa bệnh chuyên sâu. Vì vậy, đối với khám chữa bệnh ngoại trú nếu áp dụng các quy định theo thông tuyến tỉnh thì người bệnh sẽ đổ dồn lên các bệnh viện tuyến tỉnh, kể cả nhiều trường hợp bệnh rất nhẹ, nhưng cũng lên các bệnh viện tuyến tỉnh, gây quá tải bệnh viện. Đây là bất cập, chính vì vậy, Luật chỉ quy định những trường hợp khám điều trị nội trú mới được BHYT thanh toán theo quy định thông tuyến.

Ông nhận định thời gian tới, khi bắt đầu thực hiện thông tuyến tỉnh, liệu các bệnh viện tuyến tỉnh có quá tải không và cơ quan quản lý sẽ có giải pháp như thế nào?

Chúng tôi cũng đã nghĩ tới trường hợp khi thực hiện khám chữa bệnh nội trú thông tuyến tỉnh sẽ có tình trạng bệnh nhân đổ về tuyến tỉnh và có thể việc chỉ định điều trị nội trú sẽ rộng rãi hơn, số lượng bệnh nhân điều trị nội trú cũng sẽ nhiều hơn. Vì vậy, phải có sự kiểm soát, đánh giá sau 1 hoặc 2 tháng thực hiện để chúng ta có những giải pháp phù hợp.

Với quy định thông tuyến này, chúng tôi nhận định chắc chắn sẽ có tác động tới việc chi quỹ BHYT gia tăng. Chúng tôi cũng tính toán được phần trước đây đối với những bệnh nhân đã chấp nhận việc khám vượt tuyến, thì nay họ sẽ được chi trả hơn, mỗi năm dự kiến tăng khoảng vài nghìn tỷ đồng từ quỹ BHYT. Việc thực hiện thông tuyến tỉnh này cũng phải tăng hàng nghìn tỷ mỗi năm.

Ông Đặng Hồng Nam, Phó Vụ trưởng Vụ Bảo hiểm y tế, Bộ Y tế khuyến cáo người dân không nên quá lạm dụng vấn đề thông tuyến tỉnh để đi khám chữa bệnh. Nếu bệnh nhẹ, người dân hoàn toàn có thể khám chữa bệnh tại nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu, nếu bệnh vượt khả năng chuyên môn thì mới cần lên tuyến trên. Như vậy, người bệnh vừa tiết kiệm được thời gian, chi phí đi lại, đồng thời đó cũng là cơ hội để các bác sĩ cơ sở được nâng cao tay nghề chuyên môn, từ đó góp phần ổn định và phát triển hệ thống y tế cả nước. Phó Vụ trưởng Vụ Bảo hiểm y tế cũng lưu ý các bệnh viện cần quan tâm, kiểm soát việc lạm dụng điều trị nội trú tại cơ sở của mình.

Hiền Minh/VGP